引言
近年来，内镜下治疗已逐渐用于黏膜下肿瘤的切除治疗，其治疗起源于消化道固有肌层肿瘤的完全切除率达92.4%~%。目前已有多项研究表明内镜下治疗GIST的疗效与外科手术相当，且具有创伤小、恢复快、对器官功能影响小等的优点。医院消化内镜中心在宛新建主任带领下，近几年在GIST的诊治方面取得了长足的进步，平均每年完成超声胃镜近千例，ESD治疗GIST余例，我在诊疗过程中也产生了一些疑问：1、GIST超声胃镜下经常出现层次不清的现象，无法协助判断病理，此种情况下如何判断内镜下治疗GIST适应症？
2、多数GIST起源于固有肌层，生长方式多样，瘤体与周围肌层组织界限不清晰，需要根据肿瘤的具体情况(肿瘤的发生部位、大小及是否向腔外生长等)及术者的临床经验等综合确定内镜下手术方式，如何选择术式有无明确的标准？
年11月中华胃肠内镜电子杂志出版了《中国胃肠间质瘤内镜下诊治专家共识意见(，北京)》，这也是国内最新的关于GIST内镜下诊断、治疗及随访等问题发布的专家共识,仔细拜读之后获益匪浅，也斗胆尝试给各位同道分享一下后学末进的心得体会。（A）腹部CT增强扫描图像，胃体来源的4cm巨大GIST
（B）上消化道出血患者的腹部CT增强扫描图像，十二指肠来源的巨大GIST，并伴有溃疡形成
胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumor，GIST)是胃肠道最常见的间叶组织源性肿瘤，被认为起源于Cajal细胞或其前体细胞。GIST可发生于消化道的任何部位，其临床症状无特异性，与发生的部位、大小及生长方式相关。所有GIST均有恶性倾向，且约10%~30%为恶性肿瘤。因此，GIST的早期诊断、治疗和规律随访尤为重要。作为罕见的消化道肿瘤之一，胃肠道间质瘤（gastrointestinalstromaltumors,GISTs）的发病率约为十万分之一。但在消化道的软组织肉瘤中，其发病率位列第一。可发生在胃肠道的任何部位，其中以胃和小肠多发，结直肠次之。胃肠间质瘤内镜下诊治专家共识陈述汇总GIST的治疗方法及内镜治疗适应症GIST的治疗方式包括手术治疗、药物治疗及内镜治疗。手术是目前的主要治疗方式，药物如伊马替尼等常用于手术的辅助或新辅助化疗，且是复发转移或不可切除GIST的一线治疗方案。
GIST的内镜下治疗包括内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）、内镜下全层切除术（endoscopicfull-thicknessresection，EFTR）、经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（submucosaltunnelingendoscopicresection，STER）及腹腔镜和内镜联合术（laparoscopicandendoscopiccooperativesurgery，LECS）等。
一项纳入10例临床研究、例患者的Meta分析显示，内镜下治疗GIST具有与腹腔镜相当的完全切除率、并发症率及复发率，但内镜下治疗具有操作时间短、术中出血少、住院时间短及费用低的优势。对于胃外GIST，一项回顾性研究表明内镜治疗直径2cm的食管GIST是安全、有效的。位于食管下段的小GIST（直径2cm）也可行内镜下切除治疗。
适应症：（1）内镜治疗与病理诊断技术均成熟的单位(医院消化内镜中心)；（2）具丰富经验的内镜医师(如胃ESD累计量应大于例)；（3）直径≤2cm的GIST，瘤体短时间内增大及患者治疗意愿强烈；（4）直径2cm且≤5cm的低风险GIST，术前应全面评估以除外淋巴结或远处转移，且应确保肿瘤可完整切除。禁忌症：（1）明确发生淋巴结或远处转移者；
（2）体积较大（直径＞5cm），无法完整切除者；
（3）一般状况差、无法耐受插管麻醉与内镜手术者。
GIST内镜治疗前检查及评估1
白光内镜和EUS±FNA评估
GIST内镜治疗前应行白光内镜及EUS检查，必要时行细针穿刺活检术。白光内镜检查可发现消化道黏膜下肿物，但难以区分消化道壁内病变与壁外压迫，而EUS在评估肿瘤大小、形状和边缘的同时，可帮助明确肿瘤的起源层和内部特征。对于肿瘤可完整切除且不影响脏器功能者，可直接切除而无需活检。EUS-FNA通过胃肠腔细针穿刺获取标本，减少了肿瘤针道转移和破裂的风险，可作为GIST首选的活检方式。2
其他影像学评估
GIST的影像学评估包括CT、MRI及PET-CT等。CT是GIST治疗前评估的常规影像学检查方法，在GIST的定位、生长方式评估及确定有无复发转移上具有重要价值。GIST内镜治疗的具体方法内镜下治疗的基本原则：（1）术前充分评估无淋巴结或远处转移;（2）肿瘤可完整切除，且保证瘤体包膜完整;（3）根据肿瘤起源、大小、部位、并发症发生风险等因素综合选择内镜下治疗方式：1.ESD主要适用于直径≥2cm、并5cm，术前EUS或CT评估向腔内生长的GIST。2.EFTR主要适用于术前EUS和CT评估起源于固有肌层，并向浆膜外生长及ESD术中发现瘤体与浆膜层紧密粘连而无法分离的GIST。3.STER主要适用于食管（距咽部3~5cm外）、贲门、胃大弯等易建立隧道部位的GIST。4.LECS主要包括腹腔镜辅助内镜下切除术和内镜辅助腹腔镜下切除术。前者可治疗直径较大，内镜下切除困难且并发症发生风险高的肿瘤，一旦出现内镜下无法处理的穿孔或出血时，腹腔镜能及时修补缝合，提高GIST内镜下治疗的安全性。而后者则是在内镜的辅助下，对病灶进行准确定位，发现腹腔镜下难以观察到的胃肠道腔内或较小的病变，明确手术范围，减少对胃肠道正常组织的损伤。GIST内镜下治疗的并发症包括出血、穿孔、气体相关并发症、术后感染、消化道狭窄等。GIST内镜下治疗术后标本的病理评估GIST标本病理评估包括形态学、免疫组化及分子检测，CD及DOG1常联合用于GIST的免疫组化诊断。
根据肿瘤大小、核分裂像计数、原发部位及术中完整性等建立原发GIST切除术后危险度分级。
GIST内镜下治疗术后随访策略目前，对于GIST内镜下治疗后的随访策略无明确的指南参考。随访策略应根据GIST术后危险度分级个性化制定，白光内镜或EUS辅以CT检查应作为随访的主要检查手段，对于中高危内镜治疗后患者，建议追加治疗（包括分子靶向药物治疗和外科治疗）。参考文献[1]柴宁莉,汤小伟,李惠凯,吴庆珍,翟亚奇,杜晨.中国胃肠间质瘤内镜下诊治专家共识意见(,北京)[J].中华胃肠内镜电子杂志,,7(04):-.
作者简介宁敏
医院消化内镜中心住院医师，医学硕士，毕业于上海交通大学医学院。从事消化内科工作3年余，熟悉消化内科常见疾病的诊治及消化内镜操作，擅长消化道早癌的诊疗。
发表数篇统计源及SCI论著，参与编写相关著作1部，参与多项院级、市科委及国家级科研项目。
宛新建
医学博士、主任医师、教授、博士生导师
医院消化内镜中心主任、消化内科副主任
长期从事消化系疾病的基础和临床研究，在消化系肿瘤的早期诊断和内镜治疗、胰胆管结石与肿瘤的诊断和内镜治疗、急慢性胰腺炎的综合救治等方面具有较深的造诣。兼任中国医师协会内镜医师分会委员、中国医师协会消化医师分会委员、中国抗癌协会内镜专委会委员、中国医师协会消化内镜专委会委员、中国医师协会内镜质控与管理专委会委员、中国医师协会消化内镜人工智能专委会常委、中国消化内镜中心认证专家委员会委员、中国医疗器械行业协会内镜创新发展分会理事、上海市医学会食管及胃静脉曲张治疗专业委员会候任主任委员、上海市医学会消化内镜分会委员、上海市消化内镜学会ERCP学组副组长、上海市消化内镜质控专家委员会委员、《中华消化内镜杂志》通讯编委。
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