北京市治疗白癜风专科医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/来源：肝博士杨明博
有乙肝患者提问，吃了多年的抗病*药，病*一直稳定控制在检测下限。昨天检查病*出现了反弹，是不是耐药了？
根据他的检查结果，病*量多个，而之前的检查都低于检测下限。
这种情况血液少量存在的病*，在临床称为低病*血症。这并不是耐药，但是有可能会诱发耐药，并有可能让病情仍在缓慢进展。
什么是低病*血症？
低病*血症这一概念来自于艾滋病研究领域，指的是抗病*治疗过程中患者体内病*数量持续维持在较低水平，但不完全消失。慢性乙肝也存在低病*血症这一现象，指的是血浆中乙肝病*持续存在或偶尔可测到，但HBV病*DNA载量检测低于IU/ml。这种情况普通的PCR技术检测不出来，而灵敏度高高敏PCR技术才可以检测到病*。近期发表的一些数据显示，即使接受一线HBV抗病*药物治疗，仍有20%～37.9%的慢性乙型肝炎患者（CHB）患者处于低病*血症。
低病*血症可以分为两类：持续性低病*血症是指用灵敏的qPCR法检测至少2次，每次间隔3~6个月，血清HBVDNA均为阳性，但均＜IU/ml；间歇性低病*血症是指用灵敏的qPCR法检测至少3次，每次间隔3~6个月，HBVDNA呈间歇性阳性，但＜IU/ml。
为什么会存在低病*血症？
众所周知，为了实现通过抗病*治疗降低乙肝相关死亡率的目标，欧美指南和年新版的《中国慢性乙型肝炎防治指南》按照强效低耐药原则，将丙酚替诺福韦（TAF）、替诺福韦酯（TDF）和恩替卡韦（ETV）作为一线抗病*药物。
早期的抗病*药物比如拉米夫定、替比夫定和阿德福韦酯，由于耐药靶点不高，很容易存在耐药的病例，新指南同时建议服用传统抗病*药物改用一线药物。
需要说明的是，即使换成一线药物恩替卡韦，也会有相当一部分病例存在低病*血症，这是因为拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯三种传统药物和恩替卡韦存在相似的耐药位点，对于传统三种药物耐药的慢乙肝患者，同时也会对恩替卡韦耐药。
诊断低病*血症要注意的事项有哪些？
(1)患者对抗病*治疗的依从性差。
如患者漏服抗病*药，自己减少药物剂量，或改为隔天服药，或服药方法不当等，如ETV未遵从餐前或餐后至少2h空腹服用；丙酚替诺福韦最好随餐一起服用等；
(2)基线HBVDNA水平对48周NAs治疗效果的影响。
HBVDNA水平≥10的8次方拷贝/ml的患者治疗至52周时HBVDNA虽有明显下降，但仍可检测到的概率为33.8%，持续治疗3年时为23.5%。对这些高病*载量患者或许应该延长治疗后再观察时间再作低病*血症的诊断。
(3)HBV耐药突变。
包括恩替卡韦治疗后耐药，拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯经治的恩替卡韦耐药；
(4)药物与药物、药物与食物的相互作用对一线NAs抗病*作用的可能影响。
(5)排除HBV检测因污染带来的“假阳性”结果的可能。
低病*血症的危害有哪些？
LLV不仅与病*学突破、耐药、肝纤维化、肝细胞癌（HCC）等临床危害有关，还会进一步加重特殊人群（肝硬化、HCC患者）的病程。
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